夭折3
李敏吓得往墙角缩了一下, 妈呀，平时看着很和气的老师，发火怎么这么吓人呢！跟陈文强比起来，谢逊那天在手术间都算得上温柔了。
梁主任见陈文强发飙, 赶紧开口转移陈文强的注意力，他逮着刘大夫问：“刘大夫，患儿手术前禁食水多长时间？”
“午饭基本没吃多少, 午后没进食没喝水。”
黄大夫不等梁主任开口，就立即跟上说：“术中补液是450ml糖盐水，我就是考虑术后患儿在这么炎热的天气里一下午没吃没喝, 术后要禁食水，出手术室前我怕到外科这一路要是有不顺什么的, 给换了一瓶10%葡萄糖液体挂上了。”
“术后呢？”陈文强追问。
“我给了500ml的盐水加640万u青霉素，这孩子平时很少生病, 基本不用药，青霉素皮试不过敏。”这句话刘大夫回答的理直气壮, 他认为自己的这个处置没什么问题。
陈文强冷哼一声道：“我们先不管护士怎么处理的那500ml10%的葡萄糖。谢逊, 你来给这俩傻瓜讲讲课。”
谢逊坐直了才说话：“我支持潘大夫的意见，倾向于短时间内的输液量过急造成的急性左心衰肺水肿。患儿是未成年人，结合术中、术后的补液量、液体进入体内的时间，鼻孔流出粉红色的血液, 符合急性左心衰肺水肿。
另外输液过多、过快导致急性左心衰肺水肿的同时也会有脑水肿的出现。缺氧、抽搐、昏迷, 用脑水肿都可以解释。
但我认为患儿由床上的半坐位突然下地改为直立体位, 是诱发他死亡的直接因素。如果患儿不改变体位, 可能今早交班后查房的时候，陈院长就能发现患儿的不妥了。”
倨傲的谢逊说完自己的推断，还在所有的外科大夫面前拍马屁。不管这马屁拍的是不是巧妙，但是陈文强在谢逊说完话以后，脸色好转了一点儿。
石主任叹息道：“麻醉科黄大夫的考虑是有道理的，刘大夫的术后给药也没有大的出格。但说患儿死亡的直接原因……
我们先不说患者是不是短时间内补液过快造成了左心衰肺水肿。我想问你俩一句，你们俩在给患儿补液的时候，有没有考虑过这是个十一岁的孩子？有没有想过要调慢输液速度？从而调整单位时间里的输入身体的补液量？
在手术间只有一个小时多一点的时间，灌注进去了450ml的液体，中间还有葡萄糖，但跟着灌注了500ml的盐水。是的，天热，孩子出汗、体温升高、不感蒸发，都要丢失大量的体/液。但从晚6点到24点，成人输注这些液体量没问题，但那是一个孩子……”
黄大夫听明白了，他冷汗涔涔抬头想说话，但是被周主任严厉的眼神逼住了。负责记录死亡讨论的刘大夫已经傻了。参加手术的陈大夫也讪讪的——石主任的话，虽然没提他，也让他产生一种不如潘志的感觉。
梁主任把暴怒的陈文强按下去坐好，慢悠悠地说道：“在我们外科、尤其是普外科，倾向术后给患者大量补液。常常是手术当日就要进两、三千的液体，输到下半夜才输完，第二天上班后又是两千、三千的液体灌进去。没把患者淹死都算好的了。”
向主任在一边说道：“我们骨科就没有你们普外这些臭毛病。”
梁主任好像没听见一样，接着对陈文强说：“这事儿你是准备交医务科处理还是让刘大夫与黄大夫俩人处理？护士那边呢？”
刘大夫立即乞求道：“陈院长，让我先与家属谈谈吧。”
黄大夫恨不能这时候当缩头乌龟藏起自己的身体，他在周主任目光的逼迫下，讪讪地说：“我与刘大夫一起去试试。但是不是要尸检才能确定死亡原因啊？”
石主任说道：“你们只是见的少了。后续怎么处理再说。我们现在讨论一下左心衰肺水肿的处理。陈院长召集所有外科大夫过来做死亡病历讨论，目的就是给年轻大夫提个醒。小李，这个患儿的急性左心衰的治疗原则？”
屋子里姓李的好几个，但大家都知道这个小李指的是李敏。
“吸氧、强心、利尿、解痉挛。”李敏答了以后见石主任还向自己这边望着，就接着继续说：“这个患儿如果当时、当时，我应该给速尿20mg或者40mg ，不，就20mg静脉推注；”
李敏紧张，因为她也是从成人角度考虑速尿的用量了。“让他保持坐位，限制活动，然后急诊给他做血液透析。”
刘大夫悲鸣一声：“我听心音的时候，他已经没有心跳、也没有呼吸了。”
自己手上没经过不明原因死者的年轻人，理解不了刘大夫的失控。但是更多的人，包括向主任在内都被刘大夫的悲鸣改变了情绪。
最明显的是陈文强。
——他又心软了。
石主任看着陈文强的脸色变了，拍拍刘大夫的肩膀说：“还有一种可能是心源性猝死。这类猝死常有遗传性的心血管疾病以及神经系统疾病。如果患儿父母同意做尸检，就能明确死亡的原因——到底是我们推测的外科术后因输液引起来的急性左心衰肺水肿，还是有心血管内科基础疾病如心脏离子通道疾病。”
在座被石主任说得变“方”的人比较多，李敏情不自禁地往谢逊身后要躲。偏石主任的站的位置斜对着李敏他们这个墙角。
石主任逮住她追问：“要是有脑水肿呢？”
这个李敏很清楚，她立即答道：“给25%的甘露醇快速静滴。这孩子最好是在床前看着甘露醇输注的速度。”
“如果是离子通道疾病呢？”
李敏都想抱脑袋哀嚎了：为什么盯着我问啊。但是她不能不答的。
“这个，需要先判断出是哪种类型的离子通道问题。具体好像省医目前还不能做检测。”
问住李敏了石主任淡淡说道：“省城也没有能检测的医院。试验性给药不符合对着患儿的急救。”
李敏大大地舒了一口气。
已经缓和了情绪的陈文强补充道：“还有一种特殊的术后原因是氯/胺/酮过敏。尤其是小儿，容易在氯/胺/酮过敏的时候，在术后的这个时间段里出现痉挛、抽搐、昏迷。但无论是我们猜测的哪一种死因，都让我要提醒你们、提醒在座的全体大夫们，在以后的工作中一定要牢记：小儿不同于成人，再小心谨慎都不为过。
在儿外科的大夫没有配齐前，遇到儿科的小患者，你们不要怕麻烦，一定要请儿科吴主任帮忙把关。”
年轻的大夫们立即参差不起答应道：“是。”
“剩下的就是你们仨今天要扪心自问：你们在下医嘱的时候，有没有考虑孩子的年龄、体重，知道不知道需要在医嘱的后面标明输液速度、或者是口头告知护士输液速度？”
三个人都缓缓摇头。
“这才是你们仨的错误所在。其他人引以为戒。”
普外的陈大夫反应的略慢了一点儿，脸上认错的表情也没有那么到位，立即就被陈文强揪住问道：“陈大夫，你是本科毕业的，与黄大夫和刘大夫的医士班升大专不同，你的儿科学知识全忘了吗？还是你觉得这个患儿去由刘大夫负责的、你只是一个跟着上台的下级医师？”
陈大夫的脸色来回变幻，最后他呐呐道：“陈院长，这两条我都有。我错了。”
陈文强这人就是这样的。你跟他横、他那脖子梗的比谁都直；你要是真心实意认错，他接受了，又心软得一塌糊涂。
*
“这件事儿不管怎么说也是外科的医疗事故。”陈文强在这个属于他的王国里有着“金口玉言”的能力。“至于是技术事故还是责任事故，认定就不能由我们医院了。”
李主任就叫了他一句：“陈文强，他仨还年轻。”
李敏来到省医差几天就工作满一年了，头一次听到有人叫陈文强的名字。
梁主任和向主任也跟着央求道：“老陈，他们仨都年轻呢。”
石主任也向陈文强乞求：“陈院长，他们就是见少了。要不我们这些人以后每周或者每月讲一个罕见的死亡病历。”
陈文强双手攥拳，他明白石主任的意思，不过就是提醒自己说谁的手下都有屈死鬼。他深吸一口气说：“所有人就这件事写一份反思，三天内交给我。你们仨去征求患儿父母亲的原谅。该给多少赔偿咱们得认账。散会。”
三个当事人明白陈文强是高高举起轻轻落下了。其他人也明白。站在门口的人开始往外走。
陈大夫先感激涕零地说：“谢谢陈院长。谢谢李主任、梁主任、向主任、石主任。”
刘大夫红着眼睛向几个主任鞠躬。
黄大夫迟疑了一下子跟在刘大夫的身后鞠躬。
周主任对李主任说：“老李，你陪我跟他们仨去见患儿的父母好不好？”
李主任点头。
*
人群散了以后，陈文强叫了护士长和吕青，把猜测的患儿死亡原因告诉她们俩个。然后很沉痛地说：“那孩子的事儿，昨晚的夜班护士责任最大。她怎么能在孩子回来以后不调整输液速度呢？该她的责任，她得承担。回头让她和刘大夫他们一起赔偿。”
护士长连连点头。
“院长，我知道。夜班护士应该调慢输液速度。这件事儿，我会和全体护士反复强调。方姐那儿我也会找她谈话。”
吕青提醒护士长道：“方姐也四十多了，是不是让她出班啊？或许是昨晚她注意力都在那几个伤口感染的重患那边了。”
没等护士长说话，陈文强就说：“等这事儿处理好了，让小方去供应室长白班吧。如果人手配够了，十二楼这边的护士和十一楼完全分开值班。”
“是要马上分科吗？”
陈文强摇头：“暂时还不能分科。护士的业务学习你俩抓紧，不行就选派两个护士去儿科学习一周、或者请儿科的护士长过来讲课。患儿的术后护理，咱们科的所有护士必须得过关，以后不仅神经外科的小患者，敞开收儿外的患者后，创伤外科的患儿也会增加。”
护士长和吕青连连点头，她俩早就明白这个道理，既往陈院长做完手术将患儿交给儿科看护，都是临时过渡的事儿，没可能一直那么下去的。
护士长想了一会儿决定双管齐下。“院长，我想想请儿科护士长来讲课，同时派温暖和谢珊芊过去儿科学习。她俩年轻，未来三年可以全心全意在工作上。”
“行。”陈文强同意了护士长的安排。
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有关离子通道的小花絮
1991年的诺贝尔生理学奖，由德国科学家埃尔温·内尔和贝尔特·扎克曼获得
——即因发现细胞内离子通道并开创膜片钳技术。
***
离子通道由细胞产生的特殊蛋白质构成，它们聚集起来并镶嵌在细胞膜上，中间形成水分子占据的孔隙，这些孔隙就是水溶性物质快速进出细胞的通道。离子通道的活性，就是细胞通过离子通道的开放和关闭调节相应物质进出细胞速度的能力，对实现细胞各种功能具有重要意义。
梁主任见陈文强发飙, 赶紧开口转移陈文强的注意力，他逮着刘大夫问：“刘大夫，患儿手术前禁食水多长时间？”
“午饭基本没吃多少, 午后没进食没喝水。”
黄大夫不等梁主任开口，就立即跟上说：“术中补液是450ml糖盐水，我就是考虑术后患儿在这么炎热的天气里一下午没吃没喝, 术后要禁食水，出手术室前我怕到外科这一路要是有不顺什么的, 给换了一瓶10%葡萄糖液体挂上了。”
“术后呢？”陈文强追问。
“我给了500ml的盐水加640万u青霉素，这孩子平时很少生病, 基本不用药，青霉素皮试不过敏。”这句话刘大夫回答的理直气壮, 他认为自己的这个处置没什么问题。
陈文强冷哼一声道：“我们先不管护士怎么处理的那500ml10%的葡萄糖。谢逊, 你来给这俩傻瓜讲讲课。”
谢逊坐直了才说话：“我支持潘大夫的意见，倾向于短时间内的输液量过急造成的急性左心衰肺水肿。患儿是未成年人，结合术中、术后的补液量、液体进入体内的时间，鼻孔流出粉红色的血液, 符合急性左心衰肺水肿。
另外输液过多、过快导致急性左心衰肺水肿的同时也会有脑水肿的出现。缺氧、抽搐、昏迷, 用脑水肿都可以解释。
但我认为患儿由床上的半坐位突然下地改为直立体位, 是诱发他死亡的直接因素。如果患儿不改变体位, 可能今早交班后查房的时候，陈院长就能发现患儿的不妥了。”
倨傲的谢逊说完自己的推断，还在所有的外科大夫面前拍马屁。不管这马屁拍的是不是巧妙，但是陈文强在谢逊说完话以后，脸色好转了一点儿。
石主任叹息道：“麻醉科黄大夫的考虑是有道理的，刘大夫的术后给药也没有大的出格。但说患儿死亡的直接原因……
我们先不说患者是不是短时间内补液过快造成了左心衰肺水肿。我想问你俩一句，你们俩在给患儿补液的时候，有没有考虑过这是个十一岁的孩子？有没有想过要调慢输液速度？从而调整单位时间里的输入身体的补液量？
在手术间只有一个小时多一点的时间，灌注进去了450ml的液体，中间还有葡萄糖，但跟着灌注了500ml的盐水。是的，天热，孩子出汗、体温升高、不感蒸发，都要丢失大量的体/液。但从晚6点到24点，成人输注这些液体量没问题，但那是一个孩子……”
黄大夫听明白了，他冷汗涔涔抬头想说话，但是被周主任严厉的眼神逼住了。负责记录死亡讨论的刘大夫已经傻了。参加手术的陈大夫也讪讪的——石主任的话，虽然没提他，也让他产生一种不如潘志的感觉。
梁主任把暴怒的陈文强按下去坐好，慢悠悠地说道：“在我们外科、尤其是普外科，倾向术后给患者大量补液。常常是手术当日就要进两、三千的液体，输到下半夜才输完，第二天上班后又是两千、三千的液体灌进去。没把患者淹死都算好的了。”
向主任在一边说道：“我们骨科就没有你们普外这些臭毛病。”
梁主任好像没听见一样，接着对陈文强说：“这事儿你是准备交医务科处理还是让刘大夫与黄大夫俩人处理？护士那边呢？”
刘大夫立即乞求道：“陈院长，让我先与家属谈谈吧。”
黄大夫恨不能这时候当缩头乌龟藏起自己的身体，他在周主任目光的逼迫下，讪讪地说：“我与刘大夫一起去试试。但是不是要尸检才能确定死亡原因啊？”
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屋子里姓李的好几个，但大家都知道这个小李指的是李敏。
“吸氧、强心、利尿、解痉挛。”李敏答了以后见石主任还向自己这边望着，就接着继续说：“这个患儿如果当时、当时，我应该给速尿20mg或者40mg ，不，就20mg静脉推注；”
李敏紧张，因为她也是从成人角度考虑速尿的用量了。“让他保持坐位，限制活动，然后急诊给他做血液透析。”
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自己手上没经过不明原因死者的年轻人，理解不了刘大夫的失控。但是更多的人，包括向主任在内都被刘大夫的悲鸣改变了情绪。
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石主任看着陈文强的脸色变了，拍拍刘大夫的肩膀说：“还有一种可能是心源性猝死。这类猝死常有遗传性的心血管疾病以及神经系统疾病。如果患儿父母同意做尸检，就能明确死亡的原因——到底是我们推测的外科术后因输液引起来的急性左心衰肺水肿，还是有心血管内科基础疾病如心脏离子通道疾病。”
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石主任逮住她追问：“要是有脑水肿呢？”
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问住李敏了石主任淡淡说道：“省城也没有能检测的医院。试验性给药不符合对着患儿的急救。”
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在儿外科的大夫没有配齐前，遇到儿科的小患者，你们不要怕麻烦，一定要请儿科吴主任帮忙把关。”
年轻的大夫们立即参差不起答应道：“是。”
“剩下的就是你们仨今天要扪心自问：你们在下医嘱的时候，有没有考虑孩子的年龄、体重，知道不知道需要在医嘱的后面标明输液速度、或者是口头告知护士输液速度？”
三个人都缓缓摇头。
“这才是你们仨的错误所在。其他人引以为戒。”
普外的陈大夫反应的略慢了一点儿，脸上认错的表情也没有那么到位，立即就被陈文强揪住问道：“陈大夫，你是本科毕业的，与黄大夫和刘大夫的医士班升大专不同，你的儿科学知识全忘了吗？还是你觉得这个患儿去由刘大夫负责的、你只是一个跟着上台的下级医师？”
陈大夫的脸色来回变幻，最后他呐呐道：“陈院长，这两条我都有。我错了。”
陈文强这人就是这样的。你跟他横、他那脖子梗的比谁都直；你要是真心实意认错，他接受了，又心软得一塌糊涂。
*
“这件事儿不管怎么说也是外科的医疗事故。”陈文强在这个属于他的王国里有着“金口玉言”的能力。“至于是技术事故还是责任事故，认定就不能由我们医院了。”
李主任就叫了他一句：“陈文强，他仨还年轻。”
李敏来到省医差几天就工作满一年了，头一次听到有人叫陈文强的名字。
梁主任和向主任也跟着央求道：“老陈，他们仨都年轻呢。”
石主任也向陈文强乞求：“陈院长，他们就是见少了。要不我们这些人以后每周或者每月讲一个罕见的死亡病历。”
陈文强双手攥拳，他明白石主任的意思，不过就是提醒自己说谁的手下都有屈死鬼。他深吸一口气说：“所有人就这件事写一份反思，三天内交给我。你们仨去征求患儿父母亲的原谅。该给多少赔偿咱们得认账。散会。”
三个当事人明白陈文强是高高举起轻轻落下了。其他人也明白。站在门口的人开始往外走。
陈大夫先感激涕零地说：“谢谢陈院长。谢谢李主任、梁主任、向主任、石主任。”
刘大夫红着眼睛向几个主任鞠躬。
黄大夫迟疑了一下子跟在刘大夫的身后鞠躬。
周主任对李主任说：“老李，你陪我跟他们仨去见患儿的父母好不好？”
李主任点头。
*
人群散了以后，陈文强叫了护士长和吕青，把猜测的患儿死亡原因告诉她们俩个。然后很沉痛地说：“那孩子的事儿，昨晚的夜班护士责任最大。她怎么能在孩子回来以后不调整输液速度呢？该她的责任，她得承担。回头让她和刘大夫他们一起赔偿。”
护士长连连点头。
“院长，我知道。夜班护士应该调慢输液速度。这件事儿，我会和全体护士反复强调。方姐那儿我也会找她谈话。”
吕青提醒护士长道：“方姐也四十多了，是不是让她出班啊？或许是昨晚她注意力都在那几个伤口感染的重患那边了。”
没等护士长说话，陈文强就说：“等这事儿处理好了，让小方去供应室长白班吧。如果人手配够了，十二楼这边的护士和十一楼完全分开值班。”
“是要马上分科吗？”
陈文强摇头：“暂时还不能分科。护士的业务学习你俩抓紧，不行就选派两个护士去儿科学习一周、或者请儿科的护士长过来讲课。患儿的术后护理，咱们科的所有护士必须得过关，以后不仅神经外科的小患者，敞开收儿外的患者后，创伤外科的患儿也会增加。”
护士长和吕青连连点头，她俩早就明白这个道理，既往陈院长做完手术将患儿交给儿科看护，都是临时过渡的事儿，没可能一直那么下去的。
护士长想了一会儿决定双管齐下。“院长，我想想请儿科护士长来讲课，同时派温暖和谢珊芊过去儿科学习。她俩年轻，未来三年可以全心全意在工作上。”
“行。”陈文强同意了护士长的安排。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
**
有关离子通道的小花絮
1991年的诺贝尔生理学奖，由德国科学家埃尔温·内尔和贝尔特·扎克曼获得
——即因发现细胞内离子通道并开创膜片钳技术。
***
离子通道由细胞产生的特殊蛋白质构成，它们聚集起来并镶嵌在细胞膜上，中间形成水分子占据的孔隙，这些孔隙就是水溶性物质快速进出细胞的通道。离子通道的活性，就是细胞通过离子通道的开放和关闭调节相应物质进出细胞速度的能力，对实现细胞各种功能具有重要意义。