医学模拟器 第422节
甄行、余横的能力点，他知道了一个大概，现在这个手术，让粟敏蚌埠住了，但是依然还有周牧云和周成，可以让他稍微期待一下。
周牧云是与甄行一个组的，周成与粟敏、余横三人成组，当然是要优先组内的人。
周成就问：“这样的情况，彭老师您还是觉得我们可以主刀吗？”
这诊疗程序要弄清楚，彭鹏说话，是粟敏已经说了自己力不从心，把主操的权力已经让了出来，第一顺位就是让给了彭鹏，那么，周成要接手过来，就必须要确定，彭鹏已经做好了他们能够主刀的评估。
如此一来，才能够称之为授权。
万一误会了呢？
“你如果觉得有信心的话，可以试试。”彭鹏道。
粟敏和余横两个人都看向周成，粟敏是既有些期待，也有些害怕的样子。余横则是颇为有些怀疑的意思。但是怀疑之中呢，又带着丝丝的恐惧。
余横，是认识杨弋风的，所以他才在得知周成是湘省的人后，问杨弋风为何没到的原因。
周成到底是谁呢？怎么可能让湘省的杨弋风没来，反倒是周成来了呢？而且之前一直闻所未闻吗，这就很不应该！
周成接过了主刀位后，也没多耽搁，因为旁边的余横、粟敏两个人，都是懂行的人，而且手里的功夫不弱。
因此，在他们面前展示自己会关节镜技术，一点都不会显得突兀，只会觉得理所应当，甚至啊，假如说周成什么都不会的话，那才是奇了怪的事情了。
在这样的情况下，那周成就好发挥了。
周成接过粟敏的主刀位后，客气地对粟敏和余横道：“两位，辛苦了啊。”
粟敏和余横两人只是睁开眼睛来回应，并没说话，但意思很明显，你去做事啊，聊什么天？
周成握着关节镜向更下方检查盂肱下韧带的前束部分和盂肱中韧带。
正常情况下，盂肱下韧带的前束附着于肩胛盂颈二至四点钟之间的位置。前关节囊包含具有不同附着点的3条独立韧带。这几条韧带附着还算正常，只有少量的滑膜附着。
紧接着周成又控制着关节镜进入下隐窝内，旋转关节镜头朝向肩胛盂上方以检视盂肱韧带和盂唇。盂肱韧带和盂唇的完整性也还是可以的。
但是，即便是到了此刻，周成并没有急着开下一个孔，而是将上肢轻轻外旋，如果关节镜在关节内很容易向前移动，这种现象称为“warren通过征”提示存在广泛的韧带松弛。
还好是不存在这种情况，彭鹏等人未必能够知道自己在做什么，但是周成作为主刀，也是要注意一切应该注意的细节的。
但即便如此，周成还是深深地皱起了眉头！
彭鹏这个时候走出了实验室，一句话没交待，也不知道想做什么。
周成等人注意到了彭鹏的离开，周成的眉头稍稍一皱，这彭鹏啥意思？
但最终，周成还是继续做了下去，有彭鹏授权，他未叫停止，当前的情况，并非在我预料之外。至少按照常规的流程，把肩关节镜所有的操作步骤都一一还原。
之前看了盂肱间隙，现在就要看肩峰下间隙了。
紧接着，周成又把关节镜稍微从盂肱关节取了出来，然后插上撬芯，斜向上进入到了肩峰下间隙！
关节镜再次从关节镜套进入，然后再次观察肩峰下间隙！
肩峰下间隙，竟然也是是变得一塌糊涂！
里面大量的滑膜增生，根本看不清具体的结构，而且关节镜在进入的时候，还刺破了滑膜。
大量出血红镜了。
“腰穿针！”周成对洗手护士喊。
彭鹏洗手进来，看到周成还在继续操作，挑了挑眉，但也马上读懂了周成的意思！开始穿上了自己的衣服。
然后一助手粟敏，立刻从前方入口把腰穿针利索地插进了肩峰下间隙进行出水，周成马上放了冲洗液之后，才把血液冲得干净，恢复了关节镜的视野，然后周成拿着腰穿针上下移动后。
在视野中找到了腰穿针的针头。
“尖刀！”
周成接过尖刀之后，顺着腰穿针再次开了一个口子，用直钳扩开之后，马上用等离子电刀开始烧灼。
把关节腔进行清理，待到只清理了一小部分，可以大概看得清肩关节囊后，周成便又喊洗手护士拿过来了探钩。
就这时候，彭鹏也重新完成了洗手，走动了台旁来。似乎也是有点不太放心的样子。
而且，旁边旁观着的甄行和周牧云两人，也是洗了手，穿上衣服，近距离地过来看了。
然后彭鹏发现周成突然又跑到了肩峰下间隙，眉头一皱，问：“周成，你在干什么？”
语气与之前一模一样，似乎就只是单纯地在问周成做什么似的。
周成一边操作：“我怀疑这个病人还有肩袖损伤，一般情况下，3型肩峰在把肱二头肌腱都磨断的情况下，距离肩峰最近的冈上肌肯定也不会特别好。”
“但是，这个病人的情况又有点特殊。”
“他没有iii型肩峰。”周成冷静地对彭鹏说着自己看到的东西，而且还把关节镜移到了正好能够看到肩峰的位置。
周成接着把目光看向了粟敏：“这个病人，有外伤病史吗？”
“我记得他是有外伤史的。”之前在查房的过程中，粟敏问的病史，虽然大家也都听到了，但是记忆最深刻的肯定是粟敏。
“有！入院的时候是外伤之后第五天。疼痛难忍才来的门诊，然后住进了院。病人目前是五十二岁，在门诊照了mri，示肩峰撞击综合征，年龄也适合，便收了进来。”粟敏赶紧点头，回复。
在之前的诊断过程中，只以为病人有肩峰撞击综合征，可疑有肩袖损伤。
但是，打开之后，第一眼看到的就是肱二头肌腱的断裂！
这才让粟敏有点怀疑人生。
“但是，我刚刚还看到，这个病人的肱二头肌腱的损伤，是新鲜的，并不是陈旧性的。并且在查体的过程中，并没有看到肌肉的萎缩！”
“而病人的mri在肌腱位置又没有水肿。所以，病人很有可能是mri，出了问题。”
彭鹏伸手，接过了病人的肩关节囊，只是稍微探了一下冈上肌的走形之后，赫然就看到了收缩的冈上肌。
然后继续道：“你继续说。现在你是主刀，我们是你的助手。”
彭鹏非常放得开，并没有说任何专业相关的，来打扰周成的思绪。
周成就道：“我刚刚也看了病人的冈上肌，是巨大肩袖，回缩绝对要超过5cm以上。这个病人可能最后要做肱二头肌腱转位术！”
“对，你说的没错，你继续。我们已经备好了相应的器械。巡回，打开器械包！”彭鹏马上对手术室里的巡回护士如此说道。
“？？？？”周成抬头，看向了彭鹏。
这个病人的诊断，你们到底是早就知道，还是早不知道啊？早就知道，为什么不提前就告知正确的诊断，如果提前不知道，这预备的器械包是怎么回事？
你莫不是，为了考我们，就故意隐瞒病史了的吧？
我的天？
你是个上级啊，你是带教老师啊，我们还可以信你么？
彭鹏就道：“你们不用看我，这次的课程学习，病人所有的病史、诊断、体查结果及阅片的结果，乃至于术式的选择，全都在你们自己，我一句话都没说过！”
“你们也没让我说过特别多的话。”
“既然你们从一开始就选择了开始，那就要接受这个结果的结束。”
彭鹏越是这么说，周成等人的内心就越是发毛。
特别是余横还有甄行，他们两个后背发凉，因为之前，他们是觉得彭鹏足够强大，所以才能够来做带教老师的，所以他们之前的操作，肆无忌惮。
但现在看起来，你这个老师，也有点儿不太对劲啊？哥哥！
你知道我们是错误的，连一句话都不吭，也不吱声，现在还这么讲？你就不怕咱们把手术给搞错了？
……
这台手术的关键操作，就是要把肌腱重新固定起来。
要知道，把肌腱重新固定，可不是缝合起来那么简单！
在强大的拉力与张力之下，若是进钉子的位置没选好，哗啦一下，从中间破开了，那么这台手术，就会朝着未知恐怖处发展而去。
肌腱也是很脆的，所以在这种情况下，最好可以有两颗钉子同时钉入，是最佳的选择。
这些问题，都是手术前和手术的时候必须要考虑的难题。
但是，这对周成来讲，并不是难题，周成的肌腱重建、肌腱的缝合、转位术，都是完美等级，唯一的限制就是，周成还没在关节镜的操作下，亲自做过这样的手术。
但是却知道这台手术怎么做，不需要刻意去学，早就有相应的方案，刻印在了脑海里。
这就相当于，你学好了加减乘除法之后。
3＊2＋10÷2=？
这个计算题，你未必之前就做过，但是你仍然可以凭借自己的基础将其解出来一样。
周成选择了先操作冈上肌腱。
冈上肌，起自冈上窝，向外行经喙肩弓之下，至于肱骨大结节最上部的小骨面。与关节囊紧密结合构成肩袖的顶和肩峰下囊的底，这样的解剖位置注定了在肩峰撞击综合征下，它最容易受到损伤！
冈上肌本来就是位于肱骨大结节上，固定后是它本来的走形。
这时候，周成马上就喊了巡回护士拿上来了扩口器及铆钉，他需要先将冈上肌进行缝合，而冈上肌的缝合方式，目前最为流行，效果最为确切的治疗方式就是双外排钉的固定方式。
这需要将铆钉置于大结节远端的15－21mm处，然后使用缝线桥技术，打出双排定位孔。
“打孔器。”周成又喊。
这是常规的肩袖缝合的操作流程，所以洗手护士早已经备好了，给了过来。周成其实还知道一些更好的缝合方式，但是没必要拿出来！
他现在的身份是学员，不是教师，所以不需要装逼，只需要交一张答卷就好。
然而，该怎么交答卷，之前的彭鹏，已经给了周成最好的示例！
与彭鹏相当就好了……
这个打孔器并不是电动的，而是手动的，因为扩口器也不会允许电动的器械进入。
首先植入两个内排铆钉x bio－corkscrews ft（注：以下值直接用铆钉代替），铆钉带有线，缝线需要用过线器将缝线穿过肩袖组织，然后在体内进行打结。
这就需要用到一种手术器械，scopion。
这种器械是带曲针头的，比起传统的直接拿普通的直针缝合，要轻便很多。
这一步是关键。
如果铆钉的线无法穿过肩袖，那就相当于两个钉子之间线连着线，固定了个寂寞。
这种操作需要非常高的灵敏性和高度集中的注意力。
两根线分别通过绿色的线从肩关节入路口取出来后，穿入到scopion的针孔之中，然后彭鹏就又通过了缝线出口的位置，把scopion针（注：以下用缝针代替）送到了肩关节内。
彭鹏早就知道了周成的意思，马上把冈上肌腱拉近了大结节，根本就不用吩咐，而且把入针的位置也暴露到了最适合处。
周牧云是与甄行一个组的，周成与粟敏、余横三人成组，当然是要优先组内的人。
周成就问：“这样的情况，彭老师您还是觉得我们可以主刀吗？”
这诊疗程序要弄清楚，彭鹏说话，是粟敏已经说了自己力不从心，把主操的权力已经让了出来，第一顺位就是让给了彭鹏，那么，周成要接手过来，就必须要确定，彭鹏已经做好了他们能够主刀的评估。
如此一来，才能够称之为授权。
万一误会了呢？
“你如果觉得有信心的话，可以试试。”彭鹏道。
粟敏和余横两个人都看向周成，粟敏是既有些期待，也有些害怕的样子。余横则是颇为有些怀疑的意思。但是怀疑之中呢，又带着丝丝的恐惧。
余横，是认识杨弋风的，所以他才在得知周成是湘省的人后，问杨弋风为何没到的原因。
周成到底是谁呢？怎么可能让湘省的杨弋风没来，反倒是周成来了呢？而且之前一直闻所未闻吗，这就很不应该！
周成接过了主刀位后，也没多耽搁，因为旁边的余横、粟敏两个人，都是懂行的人，而且手里的功夫不弱。
因此，在他们面前展示自己会关节镜技术，一点都不会显得突兀，只会觉得理所应当，甚至啊，假如说周成什么都不会的话，那才是奇了怪的事情了。
在这样的情况下，那周成就好发挥了。
周成接过粟敏的主刀位后，客气地对粟敏和余横道：“两位，辛苦了啊。”
粟敏和余横两人只是睁开眼睛来回应，并没说话，但意思很明显，你去做事啊，聊什么天？
周成握着关节镜向更下方检查盂肱下韧带的前束部分和盂肱中韧带。
正常情况下，盂肱下韧带的前束附着于肩胛盂颈二至四点钟之间的位置。前关节囊包含具有不同附着点的3条独立韧带。这几条韧带附着还算正常，只有少量的滑膜附着。
紧接着周成又控制着关节镜进入下隐窝内，旋转关节镜头朝向肩胛盂上方以检视盂肱韧带和盂唇。盂肱韧带和盂唇的完整性也还是可以的。
但是，即便是到了此刻，周成并没有急着开下一个孔，而是将上肢轻轻外旋，如果关节镜在关节内很容易向前移动，这种现象称为“warren通过征”提示存在广泛的韧带松弛。
还好是不存在这种情况，彭鹏等人未必能够知道自己在做什么，但是周成作为主刀，也是要注意一切应该注意的细节的。
但即便如此，周成还是深深地皱起了眉头！
彭鹏这个时候走出了实验室，一句话没交待，也不知道想做什么。
周成等人注意到了彭鹏的离开，周成的眉头稍稍一皱，这彭鹏啥意思？
但最终，周成还是继续做了下去，有彭鹏授权，他未叫停止，当前的情况，并非在我预料之外。至少按照常规的流程，把肩关节镜所有的操作步骤都一一还原。
之前看了盂肱间隙，现在就要看肩峰下间隙了。
紧接着，周成又把关节镜稍微从盂肱关节取了出来，然后插上撬芯，斜向上进入到了肩峰下间隙！
关节镜再次从关节镜套进入，然后再次观察肩峰下间隙！
肩峰下间隙，竟然也是是变得一塌糊涂！
里面大量的滑膜增生，根本看不清具体的结构，而且关节镜在进入的时候，还刺破了滑膜。
大量出血红镜了。
“腰穿针！”周成对洗手护士喊。
彭鹏洗手进来，看到周成还在继续操作，挑了挑眉，但也马上读懂了周成的意思！开始穿上了自己的衣服。
然后一助手粟敏，立刻从前方入口把腰穿针利索地插进了肩峰下间隙进行出水，周成马上放了冲洗液之后，才把血液冲得干净，恢复了关节镜的视野，然后周成拿着腰穿针上下移动后。
在视野中找到了腰穿针的针头。
“尖刀！”
周成接过尖刀之后，顺着腰穿针再次开了一个口子，用直钳扩开之后，马上用等离子电刀开始烧灼。
把关节腔进行清理，待到只清理了一小部分，可以大概看得清肩关节囊后，周成便又喊洗手护士拿过来了探钩。
就这时候，彭鹏也重新完成了洗手，走动了台旁来。似乎也是有点不太放心的样子。
而且，旁边旁观着的甄行和周牧云两人，也是洗了手，穿上衣服，近距离地过来看了。
然后彭鹏发现周成突然又跑到了肩峰下间隙，眉头一皱，问：“周成，你在干什么？”
语气与之前一模一样，似乎就只是单纯地在问周成做什么似的。
周成一边操作：“我怀疑这个病人还有肩袖损伤，一般情况下，3型肩峰在把肱二头肌腱都磨断的情况下，距离肩峰最近的冈上肌肯定也不会特别好。”
“但是，这个病人的情况又有点特殊。”
“他没有iii型肩峰。”周成冷静地对彭鹏说着自己看到的东西，而且还把关节镜移到了正好能够看到肩峰的位置。
周成接着把目光看向了粟敏：“这个病人，有外伤病史吗？”
“我记得他是有外伤史的。”之前在查房的过程中，粟敏问的病史，虽然大家也都听到了，但是记忆最深刻的肯定是粟敏。
“有！入院的时候是外伤之后第五天。疼痛难忍才来的门诊，然后住进了院。病人目前是五十二岁，在门诊照了mri，示肩峰撞击综合征，年龄也适合，便收了进来。”粟敏赶紧点头，回复。
在之前的诊断过程中，只以为病人有肩峰撞击综合征，可疑有肩袖损伤。
但是，打开之后，第一眼看到的就是肱二头肌腱的断裂！
这才让粟敏有点怀疑人生。
“但是，我刚刚还看到，这个病人的肱二头肌腱的损伤，是新鲜的，并不是陈旧性的。并且在查体的过程中，并没有看到肌肉的萎缩！”
“而病人的mri在肌腱位置又没有水肿。所以，病人很有可能是mri，出了问题。”
彭鹏伸手，接过了病人的肩关节囊，只是稍微探了一下冈上肌的走形之后，赫然就看到了收缩的冈上肌。
然后继续道：“你继续说。现在你是主刀，我们是你的助手。”
彭鹏非常放得开，并没有说任何专业相关的，来打扰周成的思绪。
周成就道：“我刚刚也看了病人的冈上肌，是巨大肩袖，回缩绝对要超过5cm以上。这个病人可能最后要做肱二头肌腱转位术！”
“对，你说的没错，你继续。我们已经备好了相应的器械。巡回，打开器械包！”彭鹏马上对手术室里的巡回护士如此说道。
“？？？？”周成抬头，看向了彭鹏。
这个病人的诊断，你们到底是早就知道，还是早不知道啊？早就知道，为什么不提前就告知正确的诊断，如果提前不知道，这预备的器械包是怎么回事？
你莫不是，为了考我们，就故意隐瞒病史了的吧？
我的天？
你是个上级啊，你是带教老师啊，我们还可以信你么？
彭鹏就道：“你们不用看我，这次的课程学习，病人所有的病史、诊断、体查结果及阅片的结果，乃至于术式的选择，全都在你们自己，我一句话都没说过！”
“你们也没让我说过特别多的话。”
“既然你们从一开始就选择了开始，那就要接受这个结果的结束。”
彭鹏越是这么说，周成等人的内心就越是发毛。
特别是余横还有甄行，他们两个后背发凉，因为之前，他们是觉得彭鹏足够强大，所以才能够来做带教老师的，所以他们之前的操作，肆无忌惮。
但现在看起来，你这个老师，也有点儿不太对劲啊？哥哥！
你知道我们是错误的，连一句话都不吭，也不吱声，现在还这么讲？你就不怕咱们把手术给搞错了？
……
这台手术的关键操作，就是要把肌腱重新固定起来。
要知道，把肌腱重新固定，可不是缝合起来那么简单！
在强大的拉力与张力之下，若是进钉子的位置没选好，哗啦一下，从中间破开了，那么这台手术，就会朝着未知恐怖处发展而去。
肌腱也是很脆的，所以在这种情况下，最好可以有两颗钉子同时钉入，是最佳的选择。
这些问题，都是手术前和手术的时候必须要考虑的难题。
但是，这对周成来讲，并不是难题，周成的肌腱重建、肌腱的缝合、转位术，都是完美等级，唯一的限制就是，周成还没在关节镜的操作下，亲自做过这样的手术。
但是却知道这台手术怎么做，不需要刻意去学，早就有相应的方案，刻印在了脑海里。
这就相当于，你学好了加减乘除法之后。
3＊2＋10÷2=？
这个计算题，你未必之前就做过，但是你仍然可以凭借自己的基础将其解出来一样。
周成选择了先操作冈上肌腱。
冈上肌，起自冈上窝，向外行经喙肩弓之下，至于肱骨大结节最上部的小骨面。与关节囊紧密结合构成肩袖的顶和肩峰下囊的底，这样的解剖位置注定了在肩峰撞击综合征下，它最容易受到损伤！
冈上肌本来就是位于肱骨大结节上，固定后是它本来的走形。
这时候，周成马上就喊了巡回护士拿上来了扩口器及铆钉，他需要先将冈上肌进行缝合，而冈上肌的缝合方式，目前最为流行，效果最为确切的治疗方式就是双外排钉的固定方式。
这需要将铆钉置于大结节远端的15－21mm处，然后使用缝线桥技术，打出双排定位孔。
“打孔器。”周成又喊。
这是常规的肩袖缝合的操作流程，所以洗手护士早已经备好了，给了过来。周成其实还知道一些更好的缝合方式，但是没必要拿出来！
他现在的身份是学员，不是教师，所以不需要装逼，只需要交一张答卷就好。
然而，该怎么交答卷，之前的彭鹏，已经给了周成最好的示例！
与彭鹏相当就好了……
这个打孔器并不是电动的，而是手动的，因为扩口器也不会允许电动的器械进入。
首先植入两个内排铆钉x bio－corkscrews ft（注：以下值直接用铆钉代替），铆钉带有线，缝线需要用过线器将缝线穿过肩袖组织，然后在体内进行打结。
这就需要用到一种手术器械，scopion。
这种器械是带曲针头的，比起传统的直接拿普通的直针缝合，要轻便很多。
这一步是关键。
如果铆钉的线无法穿过肩袖，那就相当于两个钉子之间线连着线，固定了个寂寞。
这种操作需要非常高的灵敏性和高度集中的注意力。
两根线分别通过绿色的线从肩关节入路口取出来后，穿入到scopion的针孔之中，然后彭鹏就又通过了缝线出口的位置，把scopion针（注：以下用缝针代替）送到了肩关节内。
彭鹏早就知道了周成的意思，马上把冈上肌腱拉近了大结节，根本就不用吩咐，而且把入针的位置也暴露到了最适合处。